Apraxia, la incapacidad del movimiento

11 Junio 2019

Se presenta tras una lesión cerebral a pesar de mantener la capacidad motora, sensitiva y de coordinación necesaria para realizar el movimiento.

¡Qué fácil parece realizar un movimiento! En el día a día podemos abrir una puerta sin problema, o preparar un té siguiendo todos los pasos recomendados. Para las personas con apraxia estas actividades no resultan tan sencillas o, en otros casos, no pueden realizar este tipo de acciones.

 

Qué es la apraxia

La apraxia es la incapacidad o dificultad para realizar un movimiento voluntario dirigido a una acción. Esta incapacidad se presenta tras una lesión cerebral a pesar de mantener la capacidad motora, sensitiva y de coordinación necesaria para realizar el movimiento. Dependiendo de la región donde se presente la lesión, la apraxia será de un tipo u otro.

Además de depender de la región afectada, la clasificación de las apraxias se realiza en función de la acción motora que está alterada. Así, podemos encontrar apraxia ideomotora, apraxia de construcción, apraxia del habla, apraxia de la marcha, o apraxia buco-facial, entre otras.

Generalmente, las personas con apraxia son dependientes y necesitan ayuda y supervisión para realizar actividades de la vida diaria.

A comienzos de siglo XX el neurólogo alemán Hugo Liepmann presentó por primera vez sus observaciones sobre un paciente con apraxia. Describía este trastorno como una alteración en la ejecución motora de una acción, que no era debido a una agnosia, a una paresia, o a algún otro trastorno del movimiento o de la coordinación motora (por ejemplo, temblores, o disfonía en el caso del habla).

Hasta principios de siglo XX muchas de las alteraciones del movimiento se describían como agnosia, es decir, como la incapacidad de reconocer y procesar la información que se recoge a través de los sentidos. Liepmann demostró que se trataba de una alteración diferente al descubrir que su paciente era capaz de realizar algunas acciones, diferenciando dificultades bimanuales y tipos de errores.

Realizar una acción motora de manera voluntaria supone activar una secuencia de movimientos planeados y aprendidos con anterioridad. La representación neuronal de esta actividad es diferente de aquellos movimientos involuntarios y no aprendidos.

La primera clasificación de los diferentes tipos de apraxias fue propuesta por Liepmann, diferenciando los tres componentes o etapas implicadas en la secuencia de una acción intencional. Según Liepmann los pasos de una acción eran:

  1. Primero de todo es necesario la formulación y representación mental de la acción que se desea realizar. Después, es necesario representar y conocer el curso de los movimientos necesarios. Este punto hace referencia a la ideación del movimiento y su alteración supondría una apraxia ideatoria.
  2. Una vez se conocen los movimientos necesarios de una acción la información se transfiere a la zona motora implicada que representa dicha acción. La alteración de este paso hace referencia a la apraxia ideomotora.
  3. Por último, la memoria muscular relacionada con una acción activa el componente cinético para ejecutar la acción. La alteración en este caso hace referencia a la apraxia motora.

 

Causas de la apraxia

En la mayoría de los casos una apraxia está provocada por una lesión cerebral. Cuando la lesión, y la apraxia, se produce en un paciente que previamente pudo aprender una acción y llevarla a cabo, se denomina apraxia adquirida. Las lesiones cerebrales que comúnmente producen apraxia son:

  • Accidente cerebrovascular (ACV).
  • Tumor.
  • Enfermedades neurodegenerativas (Parkinson, o Enfermedad de Huntington, por ejemplo).
  • Demencias.
  • Lesión cerebral traumática.

La principal región donde se presentan lesiones relacionadas con la apraxia son los lóbulos parietales, y en las vías que conectan los lóbulos parietales con otras regiones del cerebro. Los lóbulos parietales son los encargados de la asociación e integración de la información que se recibe por los sentidos. Si se produce una lesión aparecerán déficits en la integración y comprensión del mundo que nos rodea.

No es habitual que se produzca apraxia causada por lesiones en otras regiones cerebrales. En algunos casos, la disfunción motora se produce por lesiones en la corteza premotora, una región del lóbulo temporal encargada de la planificación, ejecución y control de la secuencia de un movimiento

En otros casos, se sabe que las lesiones en el cuerpo calloso pueden afectar a la planificación y realización de los movimientos voluntarios. El cuerpo calloso es el conjunto de fibras nerviosas que unen los dos hemisferios cerebrales y que proporciona información bidireccional para coordinar las funciones de ambos hemisferios.

Aunque en la mayoría de los casos se habla de apraxia adquirida, también existen casos de apraxia infantil observable desde los primeros meses de vida. Sobre todo se han observado casos infantiles de apraxia del habla. En estos casos la causa es desconocida puesto que no se observan lesiones cerebrales u otro tipo de señales.

 

Tipos de apraxias

Existe un gran número de apraxias catalogado según la acción motora que está afectada. En este artículo hablaremos de aquellas más comunes.

 

Apraxia ideomotora

Consiste en la incapacidad para realizar acciones simples de manera intencional o dirigida. También se presenta como alteraciones dentro de la secuencia de movimientos de una acción que se realiza por imitación o siguiendo una orden.

La apraxia ideomotora es la alteración más común dentro de las alteraciones del movimiento. De manera general, cuando se hace referencia a “apraxia” se está nombrando este tipo de disfunción.

Un paciente con apraxia ideomotora podría secuenciar y nombrar los movimientos y pasos necesarios para realizar una acción pero presentaría dificultad o incapacidad para realizar la acción de manera motora. En muchos casos puede pasar desapercibida al presentarse como alteraciones en algunas partes del cuerpo y no afectar a las actividades del día a día.

Los principales síntomas de la apraxia ideomotora son:

  • Incapacidad para realizar los movimientos y actividades sencillas de una tarea. Por ejemplo, incapacidad para abrocharse un botón.
  • Uso inadecuado de utensilios y herramientas. Por ejemplo, utilizar un tenedor como un cepillo de pelo.
  • Verbalización de los movimientos que se realizan, aunque estos sean incorrectos.

 

Apraxia ideatoria

En la apraxia ideatoria la huella de memoria biológica de los movimientos está intacta en el paciente, la alteración se presenta en el plan o planificación para llevar a cabo acciones complejas. Los movimientos básicos y sencillos no están alterados sino que la alteración se presenta de manera global en todo el cuerpo, no en fragmentos separados.

Los principales síntomas de la apraxia ideatoria son:

  • Deterioro o dificultad para entender y establecer el orden y relación de los movimientos necesarios para realizar una acción.
  • Alteración del orden de los movimientos en una actividad concreta, puede ser por repetición, cambio del orden, discontinuidad u omisión. Por ejemplo, ponerse un calcetín después del zapato.
  • Utilización de gestos y expresiones para comunicar que no realizan una acción de manera correcta, o que no entienden la información proporcionada.

 

Apraxia del habla

En la apraxia del habla se presenta una dificultad o incapacidad para ejecutar la secuencia motora necesaria para producir los sonidos del habla de forma clara. En la producción de sonidos del lenguaje es necesaria la coordinación de un gran número de músculos de tal manera que, un paciente con apraxia del habla no será capaz de comunicarse de manera legible de forma oral.

Puede aparecer tanto en niños como en adultos, aunque es común encontrar un mayor número de casos nuevos en edades tempranas.

Se asocia con la afasia de Broca, caracterizada por la incapacidad de producir un lenguaje verbal fluido y el empleo de frases cortas, todo ello se ejecuta con un gran esfuerzo. Las similitudes entre la afasia de Broca y la apraxia del habla son numerosas y puede llegar a confundir o tratar ambas por igual.

Los principales síntomas de la apraxia del habla son:

  • Distorsiones en los sonidos del habla, por omisión o sustitución de sonidos.
  • Velocidad del habla reducida.
  • Gran esfuerzo en la producción del lenguaje.

 

Evaluación de las apraxias

Para evaluar una apraxia y poder diagnosticar el trastorno es necesario acudir a un especialista, dependiendo de los síntomas sería recomendable un neurólogo o un especialista del lenguaje.

Una de las pruebas más comunes es la realización de acciones siguiendo instrucciones verbales. En todos los niveles de apraxias este tipo de actividad es una de las más afectadas y donde mejor se observan las alteraciones del movimiento.

Dependiendo de la apraxia se proporcionan unas instrucciones específicas u otras. El nivel de gravedad varía dependiendo de las modalidades sensitivas afectas y la complejidad de la acción. En los casos menos graves un paciente podría presentar torpeza en sus movimientos; en los casos graves un paciente podría ser incapaz de realizar los movimientos, o realizarlos siendo irreconocibles.

Además de las instrucciones, en el caso de la apraxia ideomotora una prueba muy utilizada para el diagnóstico es la prueba de copia de movimientos secuenciales de Kimura, donde una acción no se realiza hasta que no se consigue la anterior.

En el caso de la evaluación de la apraxia ideatoria se suelen utilizar herramientas y utensilios para que el paciente utilice cada uno de diferentes formas para una misma acción. Según los errores cometidos se verifica el nivel de deterioro y afectación. Una forma más sencilla de evaluación consiste en pedirle al paciente que realice actividades cotidianas como ponerse un zapato, si en algún paso presenta una alteración sería una clara señal de apraxia ideatoria.

En el caso de la apraxia del habla las acciones más habituales son las relacionadas con la musculatura implicada en el habla. Por ejemplo, realizar acciones como soplar, elevar la lengua, comer, o fruncir los labios, son actividades habituales en la evaluación. Junto con estas actividades se suele realizar una evaluación física para comprobar que no existe ninguna alteración biológica que impida el habla normal.

 

Pronóstico y tratamiento

Las personas con apraxias suelen ser personas dependientes, con mayor o menor funcionalidad, puesto que la realización de las actividades de la vida diaria se ven afectadas. No existe un tratamiento que restablezca la funcionalidad previa a la lesión puesto que los síntomas no son reversibles. Uno de los tratamientos con mejores resultados es la terapia ocupacional.

La terapia ocupacional en las apraxias consiste en separar los movimientos y componentes de una acción y enseñar cada uno por separado. La práctica, la continuidad y la persistencia del paciente con apraxia ayudan a la consecución de las acciones practicadas y, así, a mejorar su calidad de vida.

Los tratamientos se realizan a largo plazo puesto que el cambio al nuevo aprendizaje es lento. El pronóstico mejora si el paciente es joven y si la lesión es causada por un accidente cerebrovascular, puesto que se mantiene una mayor plasticidad cerebral, es decir, la capacidad de reajuste de la funcionalidad cerebral.

 

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