Test del reloj

21 Mayo 2019

En la actualidad, el test del reloj se utiliza sobre todo como una prueba breve de evaluación neuropsicológica para deterioro cognitivo.

Al mirar nuestra muñeca posiblemente podamos ver un reloj y decir qué hora es, e incluso reproducir la hora en un papel de diferentes modos. Esta acción supone la activación de numerosos procesos cognitivos y motores que en la mayoría de los casos no suponen ningún esfuerzo. En otros casos no es tan fácil y la acción no se puede completar con éxito.

En la actualidad, el test del reloj se utiliza sobre todo como una prueba breve de evaluación neuropsicológica para deterioro cognitivo. De manera resumida consiste en dibujar un reloj siguiendo una orden, de manera libre o reproduciendo un dibujo dado.

El test del reloj fue creado por Battersby y colaboradores (1956) para la detección del trastorno de negligencia contralateral. Este trastorno se caracteriza por la incapacidad de detectar la información presentada en la parte contralateral a la lesión cerebral, sin alteraciones previas motoras o sensitivas. Así, al dibujar el reloj era posible detectar algún tipo de incapacidad.

Más adelante, en 1972, los psicólogos Goodglass y Kaplan desarrollaron la prueba del reloj (Clock Drawing Test) para la evaluación de apraxias constructivas, esto es la pérdida de organización en la secuencia de acciones dirigidas a un objetivo, y agnosias visoespaciales, hace referencia a la pérdida de la capacidad para el reconocimiento de la información espacial.

Con el paso de los años la prueba se ha ido utilizando en mayor medida en ambientes clínicos para el cribado de alteraciones neuropsicológicas. De este modo el test del reloj, además de evaluar apraxias y habilidades visoespaciales, permite evaluar aspectos relacionados con la memoria, las funciones ejecutivas, la planificación, la comprensión, el pensamiento abstracto, y la atención.

Una de las razones para extender su uso ha sido su fácil administración y su corta duración. Este test breve puede durar alrededor de dos o tres minutos. No tenemos que olvidar que los test breves, como la prueba del reloj, sirven para el cribado de trastornos y enfermedades, no para su diagnóstico.

Existen diferentes tipos de test breves (test cognitivos, test autoadministrados, test dirigidos al informador, y escalas funcionales; Villarejo y col., 2011). Utilizar uno u otro depende del especialista y las características del contexto de aplicación. Concretamente la prueba del reloj consiste en un test de tipo cognitivo.

El incremento de la esperanza de vida, y el aumento de la incidencia y prevalencia de alteraciones neuropsicológicas asociadas a la edad y a otros problemas neurológicos, ha puesto en auge la necesidad de incluir este tipo de pruebas rápidas de cribado y favorecer la prevención de enfermedades y alteraciones graves posteriores.

En la última revisión del Manual diagnóstico de las enfermedades mentales de la Asociación Americana de Psiquiatría (DSM-V) señalan los siguientes dominios sintomáticos asociados al deterioro cognitivo: atención, función ejecutiva, aprendizaje, memoria, lenguaje, funciones visoperceptivas y visoconstructivas, y cognición social.  Como hemos visto, muchos de estos dominios se pueden evaluar con el test del reloj.

A la vista del inevitable deterioro producido por la edad, es útil identificar y ralentizar el declive en etapas prematuras. De este modo, los beneficios del diagnóstico precoz abarcan desde al propio paciente y su familia, hasta al ahorro económico para los sistemas de salud y la sociedad.

 

Aplicación del Test del Reloj

La prueba del reloj consiste en dos partes. En la primera, denominada “a la orden” puesto que no se proporciona ningún modelo a seguir y las instrucciones están fijadas, se pide a un paciente que dibuje un reloj con todos los números. Después se le pide que señale las once y diez con las agujas del reloj.

En la segunda parte de la prueba, denominada “a la copia”, se debe copiar un reloj que se presenta marcando de nuevo las once y diez. Estas instrucciones se han mantenido con ligeras variaciones a lo largo de los años.

A pesar de la sencillez de la prueba los dos tipos de acciones, seguir una orden y copiar un dibujo, aportan información de gran ayuda para el cribado clínico de alteraciones neurológicas. Se sabe que en algunos tipos de demencias los pacientes presentan mayor facilidad en la ejecución de la segunda tarea (copia) frente a la primera (orden). En otros casos sucede al contrario.

 

Evaluación en el Test del Reloj

Existen varios métodos de evaluación de la prueba del reloj. La variabilidad de errores que presentan los diferentes tipos de pacientes con deterioro cognitivo aumenta la complejidad a la hora de normalizar los criterios de evaluación. Los errores pueden variar debido a factores asociados al tipo de patología que se padece, por la localización de la alteración, o por la extensión de la lesión.

Uno de los criterios normativos más utilizados para la evaluación del test del reloj es el propuesto por Cacho y sus colaboradores en 1999. La escala de puntuación  oscila de 0 a 10, siendo 0 equivalente a “reloj totalmente incorrecto o inexistente”, y 10 equivalente a “reloj totalmente correcto”.

La puntuación se divide en tres secciones: dibujo de la esfera, con una puntuación máxima de 2; dibujo de las agujas, puntuación máxima de 4; y dibujo de los números, puntuación máxima de 4. La misma escala de  puntuaciones se utiliza en las dos partes de la prueba.

Los enunciados de los criterios de evaluación son claros y precisos. En la sección de la evaluación de la esfera podemos encontrar, por ejemplo, el siguiente enunciado: “Dibujo normal. Esfera circular u ovalada  con pequeñas distorsiones por temblor”.

En la sección del dibujo de las agujas podemos encontrar: “Las manecillas en la posición correcta pero ambas del mismo tamaño”. Por último, en la sección del dibujo de los números un enunciado evalúa: “Omisión o adición de algún número, pero sin grandes distorsiones en los números restantes”.

La puntuación global del test se obtiene al sumar los puntos de las dos partes por separado. De manera general, por encima de 15 puntos se interpreta como ausencia de deterioro cognitivo. Por debajo de esa puntuación se presentaría deterioro cognitivo y haría necesaria una evaluación más detallada de las capacidades cognitivas.

También es posible interpretar los resultados de forma separada en cada una de las partes puesto que los procesos cognitivos involucrados en las dos tareas se pueden diferenciar. En la parte 1 “a la orden” se suele identificar una puntuación menor de 6 como deterioro cognitivo. En la parte 2 “a la copia” es necesaria una puntuación menor de 8.

 

Diagnóstico precoz del deterioro cognitivo

Existen algunos marcadores genéticos y factores socioculturales que predisponen a la aparición de alteraciones neurológicas y otras enfermedades. En esos casos el diagnóstico precoz disminuye el impacto personal, tanto a nivel emocional y físico, y el impacto social y económico, tanto en costes directos como indirectos.

La evaluación a través del test del reloj permite observar de manera rápida, sencilla y económica marcadores susceptibles al deterioro cognitivo en diferentes fases.

A pesar del resultado en el test del reloj, el criterio para diferenciar un trastorno de menor gravedad de uno con mayor gravedad se encuentra en el grado de afectación de dicho deterioro sobre las actividades de la vida diaria.

Las rutinas y procedimientos en la evaluación del test del reloj han ido aumentando con los años.

Por un lado, se ha observado cómo la modificación de la instrucción en cada una de las partes del test del reloj puede servir como mejor predictor para el diagnóstico temprano de deterioro. Por ejemplo, además de la validez de marcar las once y diez con las agujas del reloj también se utilizan otras horas que pueden ser igual de válidas y ofrecer, en algunos casos, mejores resultados.

También el test del reloj correlaciona con otras medidas neuropsicológicas de deterioro cognitivo, valoradas con escalas y test habituales en la evaluación neuropsicológica. La información que proporciona la unión de diferentes medidas favorece la predicción de posibles alteraciones en regiones neuronales y procesos cognitivos asociados.

Una de las pruebas más utilizadas junto al test del reloj es el Mini-Mental State Examination de Folstein. Esta prueba también examina estados de deterioro cognitivo aunque para su uso ya se ha debido considerar la posibilidad de un diagnóstico de demencia. Al unir ambos resultados se ofrece un informe más completo sobre las capacidades cognitivas.

Otra posibilidad para la detección temprana de deterioro cognitivo es el uso de biomarcadores. Estos permiten determinar en mayor medida el origen de la alteración cognitiva. Los biomarcadores son las huellas biológicas que el desarrollo, o una alteración, dejan sobre el cuerpo. En el caso del deterioro cognitivo estaríamos hablando de alteraciones biológicas en el cerebro.

Los biomarcadores cambian a lo largo del transcurso de una enfermedad y, por tanto, se detectan en diferentes momentos. De esto modo, se pueden señalar las diferentes fases por las que pasa un individuo con deterioro cognitivo.

Los marcadores más reconocidos son los referentes a la Enfermedad de Alzheimer. Sin embargo, existen limitaciones en el diagnóstico de la enfermedad puesto que se han encontrado los mismos marcadores en pacientes sin deterioro cognitivo.

Tanto la prevención como el diagnóstico precoz parecen dos factores esenciales para el mejor mantenimiento y cuidado del estado mental. En el caso de sospechas de declive cognitivo los test breves, como el test del reloj, resultan altamente necesarios y útiles para su diagnóstico y tratamiento temprano.

 

Importancia de la prevención del deterioro cognitivo

La Organización Mundial de la Salud (OMS) calcula que, a nivel mundial, alrededor de 50 millones de personas sufren algún tipo de demencia, aumentando 10 millones de nuevos casos cada año. Esto supone que entre un 5% y un 8% de la población mayor de 60 años sufre deterioro cognitivo significativo.

En España, entre el 5% y el 15% de la población mayor de 65 años sufre algún tipo de demencia, siendo la Enfermedad de Alzheimer la enfermedad con mayor prevalencia.

El principal factor de riesgo para la aparición de deterioro cognitivo es la edad, aunque las alteraciones cognitivas no solo las sufren las personas de mayor edad. Un factor de riesgo importante y con capacidad para ser modificado relacionado con el desarrollo de demencias o deterioro cognitivo es el estilo de vida.

La OMS informa que diferentes factores rutinarios del estilo de vida afectan a la aparición de diferentes enfermedades, por ejemplo el estilo de vida sedentario, la obesidad, la dieta, el consumo de drogas, o la hipertensión. También otras actividades del día a día se relacionan con la aparición de problemas cognitivos, por ejemplo el nivel educativo, las relaciones sociales y la poca actividad cognitiva.

Todas las actividades diarias que realizamos tienen la cualidad de transformarse en factores de riesgo o factores protectores y servir para la prevención de enfermedades. En la mano de cada uno de nosotros tenemos la oportunidad de convertir esos factores en saludables y evitar, o al menos ralentizar, cualquier deterioro.

 

REFERENCIAS:

  1. J. Cacho, R. García-García a, J. Arcaya, J.L. Vicente b, N. Lantada (1999). A proposal for application and scoring of the Clock Drawing Test in Alzheimer's disease. Revista de neurologia, 28(7), 648-55
  2. Villarejo A., y Puertas-Martín, V. (2011). Utilidad de los test breves en el cribado de demencia. Neurología, 26(7), 425-433.

 

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